Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*
Страна*: Выберите из списка страну*РоссияБеларусьАбхазияАвстралияАвстрияАзербайджанАлбанияАлжирАнголаАнгуильяАндорраАнтигуа и БарбудаАнтильские островаАргентинаАрменияАфганистанБагамские островаБангладешБарбадосБахрейнБелизБельгияБенинБермудыБолгарияБоливияБосния/ГерцеговинаБотсванаБразилияБританские Виргинские о-ваБрунейБуркина ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернси островГибралтарГондурасГонконгГосударство ПалестинаГренадаГренландияГрецияГрузияДР КонгоДанияДжерси островДжибутиДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКитайКолумбияКоста-РикаКот-д'ИвуарКубаКувейтКука островаКыргызстанЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМакедонияМалайзияМалиМальдивские островаМальтаМароккоМексикаМозамбикМолдоваМонако>МонголияМьянма (Бирма)Мэн о-вНамибияНепалНигерНигерияНидерланды (Голландия)НикарагуаНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияО.А.Э.ОманПакистанПалауПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПиткэрн островПольшаПортугалияПуэрто РикоРеспублика КонгоРеюньонРуандаРумынияСШАСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСвятая ЛюсияСеверная КореяСейшеллыСен-Пьер и МикелонСенегалСент Китс и НевисСент-Винсент и ГренадиныСербияСингапурСирияСловакияСловенияСоломоновы островаСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТаиландТайваньТанзанияТогоТокелау островаТонгаТринидад и ТобагоТувалуТунисТуркменистанТуркс и КейкосТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и Футуна островаУругвайФарерские островаФиджиФилиппиныФинляндияФранцияФранцузская ПолинезияХорватияЧадЧерногорияЧехияЧилиШвейцарияШвецияШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮАРЮжная КореяЮжная ОсетияЯмайкаЯпония
Возраст*:
Пол*:Выберите пол*МужскойЖенский
Контактный телефон*:
Контактный E-mail*:
Инициалы*:
Контактный email*:
Номер медицинской карты:
Вес(кг):
Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)*
Номер серии (см.упаковку)*
Описание случая нежелательной реакции/отсутствии эффективности лекарственного средства*
Дата начала:
Дата окончания:
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. Максимальный размер - 10МБ. Допустимые расширения: *.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf
Дата *
