Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*
Телефон*:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Лечение*:ЛечениеСтационарноеАмбулаторноеСамолечение
Сообщение*:СообщениеПервичноеПовторное
Дата первичного обращения:
Инициалы*:
Номер медицинской карты:
Выберите пол*:Выберите пол*МужскойЖенский
Возраст*:
Вес (кг):
Нарушение функции печени:Нарушение функции печениДаНетНеизвестно
Нарушение функции почек:Нарушение функции почекДаНетНеизвестно
Аллергия (указать на что):
Международное непатентованное название
Торговое название
Производитель
Номер серии
Показание к применению
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства
Дата начала:
Дата окончания:
Описание подозреваемой нежелательной реакции*:
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства:Выберите результатЯвное улучшениеНет улучшенияНе отменялосьНеизвестноНеприменимо
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:
Оценка причинно-следственной связи:Выберите тип оценкиДостовернаяВероятнаяВозможнаяСомнительнаяУсловнаяНе подлежащая классификации
Исход:Выберите исходВыздоровление без последствийУлучшение состоянияВыздоровление с последствиями (указать)Состояние без изменений (еще не выздоровел)Смерть возможно связана с нежелательной реакциейСмерть не связана с нежелательной реакциейИсход неизвестен
Последствия после выздоровления:
Предпринятые меры:Выберите предпринятые мерыБез леченияОтмена подозреваемого лекарственного средстваСнижение дозы подозреваемого лекарственного средстваОтмена сопутствующего леченияПрименение медикаментозной терапииНемедикаментозная терапия (в том числе хирургическое вмешательство)другое, указать
Другие предпринятые меры:
Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось):
Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):Выберите критерииСмертьУгроза жизниГоспитализация и ее продлениеВрожденные аномалииИнвалидность/нетрудоспособностьНеобходимость медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состоянийНеприменимо
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства:Выберите вариантВозобновление нежелательной реакцииОтсутствие нежелательной реакцииПовторно не назначалосьОтсутствие нежелательной реакции при снижении дозыНеизвестно
Подозреваемое лекарственное средство применяется в:Выберите вариантМедицинской практикеКлинических испытаниях (укажите номер протокола клинического испытания)
Номер протокола клинического испытания:
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):
Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:
Подозреваемые лекарственные взаимодействия:
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату (дд.мм.гггг) последней менструации (укажите «нет», если такие средства отсутствуют):
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. Максимальный размер - 10МБ. Допустимые расширения: *.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf
Дата*
Подпись*
* - отмечены поля обязательные для заполнения
